Das IT-gestützte Pflegemodul in openMEDOCS ist der zuvor verwendeten papierbasierten Dokumentation sehr ähnlich und orientiert sich am Pflegemodell von Roper et al., welches ohne Probleme in der Software abgebildet werden konnte. Das Pflegeassessment, als erstes Element in der Prozessdokumentation, wurde von der Direktion Pflege gemeinsam mit den Expert*innen für Pflege- und Behandlungsprozessdokumentation entwickelt und auf das gesamte Unternehmen abgestimmt, wobei eine Differenzierung zwischen dem Pflegeassessment für Kinder und einem für Erwachsene gemacht wurde.

 

 

Die Frage, „Was soll mit der elektronischen Dokumentation erreicht werden?“, kann in einem Unternehmen unterschiedliche Interessen aufwerfen. Für das Pflegemanagement ist eine Leistungsdokumentation deshalb interessant, weil davon abgelesen werden kann, was verschiedene organisatorische Einheiten tatsächlich leisten. Für den Bereich der Pflege wurde durch die Erstellung der DiZiMa^® primär das Ziel verfolgt, den Anwender*innen ein praktikables Instrument zu bieten, mit welchem die an den Patient*innen durchgeführte Pflege nachvollziehbar geplant und gesetzeskonform dokumentiert werden kann.

Klassifikationssysteme wie beispielsweise ICNP^â, NANDA umfassen pflegerische Tätigkeiten, die nicht in den eigenständigen Tätigkeitsbereich der Pflege fallen, sondern in den Bereich der „colloborativ problems“. Bei den Interventionen werden Dokumentations-, Planungs- und Koordinationsaufgaben, ebenso die Mitarbeit an diagnostischen therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt, obwohl hier die medizinische und nicht die pflegerische Diagnose handlungsauslösend ist. Unter Berücksichtigung der gesetzlichen Grundlagen in Österreich wurden die Inhalte pflegefachlich und juridisch abgestimmt und zwischen pflegerischen Kernkompetenzen und Kompetenzen bei medizinischer Diagnostik und Therapie unterschieden. Der eigenverantwortliche Katalog (DiZiMa®) als Pflegeklassifikation kann demzufolge nur pflegerische Kernkompetenzen beinhalten. Zur effizienten Gestaltung der Pflegeplanung wurde ein Handbuch entwickelt, welches die Erläuterungen zu den DiZiMa® Interventionen beschreibt. Die genaue Beschreibung der Durchführung von Pflegeinterventionen wird über einen Hilfsmittelkatalog abgebildet.

Die Kompetenzen bei medizinischer Diagnostik und Therapie werden über die ärztlichen Anordnungen abgebildet.

Zusätzlich haben Pflegende die Möglichkeit zu dokumentieren, WIE, WO, WANN und WOMIT geplante Pflegemaßnahmen durchgeführt werden. Daraus ergibt sich die in Abbildung 2 dargestellte Einteilung in folgende Kataloge.

 

 

Bei der Entwicklung der Kataloge musste die vorgegebene Struktur im Pflegemodul des EDV-Programms openMEDOCS berücksichtigt werden. Die Katalogstruktur im herkömmlichen Pflegemodul besteht aus dem Masterkatalog, der grundsätzlich von allen organisatorischen Einheiten aufgerufen werden kann. Im Masterkatalog sind alle zur Verfügung stehenden Pflegevariablen (Ätiologie, Symptome…) codiert und als Begriff angeführt, sowie den entsprechenden Pflegediagnosen zugeordnet. Auf Basis dieses Masterkataloges können die DiZiMa^® im EDV-System abgebildet werden. Die Systemstruktur des neuen Pflegemoduls EhP5 (Enhancement Package 5) erforderte eine völlig neue Katalogstruktur. Im neuen Pflegemodul (EhP7) gibt es für die Dokumentation von Pflegediagnosen und pflegerische Kernkompetenzen neu entwickelte Katalogstrukturen. Um Pflegediagnosen erfassen zu können wurden folgende Kataloge erstellt:

• Katalog für Pflegediagnosen mit Definitionen
• Katalog für Ätiologien
• Katalog für Risikofaktoren
• Katalog für Voraussetzungen
• Katalog für Symptome
• Katalog für Ressourcen
• Katalog für Pflegeziele
• Katalog für Pflegeinterventionen

Pflegeinterventionen können durch folgende 4 Kataloge spezifiziert werden:

• Katalog für Pflegehilfsmittel
• Katalog für Lokalisationen
• Katalog für Durchführungsarten
• Katalog für Zyklen

 

 

Im Hinblick auf die Einführung des neuen Pflegemoduls EhP7 wurden die seit 2008 in Verwendung stehenden DiZiMa^® der Version 2.1 und die Pflegekataloge der Version 2.1 überarbeitet. Grundlage hierfür bildeten quantitative Auswertungen aus dem bestehenden Pflegemodul betreffend die Verwendungshäufigkeit einzelner DiZiMa^® sowie deren Bestandteile (Ätiologien, Symptome,…). In altbewährter Form wurden die Anwender*innen vor Ort in den einzelnen Anstalten der Stmk. KAGes, mittels Rückspiegelung der Erkenntnisse aus den Auswertungen und der Möglichkeit zur Rückmeldung von Erfahrungen und Erkenntnissen aus der Pflegepraxis, in den Überarbeitungsprozess eingebunden. Eine anschließende Überprüfung der Erkenntnisse und Rückmeldungen mittels aktueller pflegewissenschaftlicher Fachliteratur durch das Expert*innenteam hat es ermöglicht, dass mittels Theorie- und Praxisvernetzung die Version DiZiMa^® entwickelt werden konnte.

Derzeit erstreckt sich das Angebot der Pflegeklassifikation auf 70 DiZiMa^® sowie die dazugehörigen Pflegekataloge. Mit diesem breiten Spektrum an Pflegediagnosen (welches seit 2008 ständig erweitert werden konnte) werden neben den allgemeinen Fachbereichen auch der psychiatrische, der neurologische, der geriatrische sowie der Fachbereich Kinder und Jugendliche zur Gänze abgedeckt. Weiters konnten spezifische Pflegediagnosen zum Thema Stillen und Pflege des Neugeborenen in die Pflegekataloge integriert werden. Weiteres wurden Diagnosen um den Fachbereich Rehabilitation erweitert.

Die universelle Einsatzmöglichkeit der erarbeiteten Inhalte zeigt sich in einem verstärkten Interesse verschiedenster Langzeitpflegeanbieter/-einrichtungen, die einen Einsatz der Inhalte in ihren Einrichtungen bereits umgesetzt haben oder eine Einführung noch planen.